Załącznik nr 8 do Zarządzenia nr 5/2020
Dyrektora Środowiskowego Domu Samopomocy w Krośnie
w sprawie wprowadzenia procedur funkcjonowania ŚDS w Krośnie
w czasie pandemii koronowirusa COVID-19

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA

 

Oświadczam, że

………………………………………………………..………………
(nazwisko i imię )

nie miał świadomego kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny i otoczenia nie przebywa na kwarantannie oraz nie przejawia widocznych oznak choroby.

Stan zdrowia syna/córki/podopiecznego jest dobry, nie przejawia żadnych oznak chorobowych.

  • Jestem świadoma/y pełnej odpowiedzialności za dobrowolne posłanie syna/córki/podopiecznego do placówki w aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
  • Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o ryzyku, na jakie jest narażone zdrowie mojego syna/córki/podopiecznego i naszych rodzin tj.:

mimo wprowadzonych w placówce obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych zdaję sobie sprawę, że na terenie placówki może dojść
do zakażenia COVID – 19;
w przypadku wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia (nie tylko na terenie placówki) u personelu, uczestnika ŚDS lub rodzica /prawnego opiekuna – zdaję sobie sprawę, iż zarówno moja rodzina, jak i najbliższe otoczenie zostanie skierowane
na 14-dniową kwarantannę, a placówka zostanie zamknięta do odwołania;
w przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u uczestnika ŚDS zostanie natychmiast umieszczony w przygotowanym wcześniej pomieszczeniu wyposażonym w niezbędne środki ochrony osobistej oraz niezwłocznie zostanie powiadomiony rodzic/prawny opiekun, a także stosowne służby i organy.

  • Uczestnik ŚDS nie jest/jest (niewłaściwe skreślić) uczulony na wszelkie środki dezynfekujące.
  • Wyrażam zgodę na codzienny pomiar temperatury u syna/córki/podopiecznego termometrem bezdotykowym. Wyniki nie będą zapisywane.
  • Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w placówce procedur związanych
    z reżimem sanitarnym oraz natychmiastowego odebrania uczestnika z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie jego pobytu w placówce
    (max. 30min).
  • Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż w chwili widocznych oznak choroby u mojego syna/córki/podopiecznego, nie zostanie ono w danym dniu przyjęte do placówki i będzie mogło do niej wrócić po ustaniu wszelkich objawów chorobowych (min. po 5 dniach).
  • Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora placówki o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu.
  • Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego syna/córki na terenie placówki nie będę wnosił skarg, zażaleń, roszczeń do ŚDS, organu prowadzącego i żadnych organów prawnych będąc całkowicie świadoma/y zagrożenia epidemiologicznego płynącego
    z obecnej sytuacji w kraju.
  • Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego1.

Telefony do szybkiej komunikacji:
……………………………………………….
…………………………………….

Podpisy rodziców/prawnych opiekunów:

……………………………………………….

……… …………………………….

Krosno dnia……………………………………..

1.Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.) ma następujące brzmienie: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

Skip to content