Załącznik nr 9 do Zarządzenia nr 5/2020
Dyrektora Środowiskowego Domu Samopomocy w Krośnie
w sprawie wprowadzenia procedur funkcjonowania ŚDS w Krośnie
w czasie pandemii koronowirusa COVID-19
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Oświadczam, że ja:
………………………………………………………..………………
(nazwisko i imię )
nie miałem/łam świadomego kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków mojej najbliższej rodziny i otoczenia nie przebywa na kwarantannie oraz nie przejawia widocznych oznak choroby.
Mój stan zdrowia jest dobry, nie przejawia żadnych oznak chorobowych.
1.Jestem świadoma/y pełnej odpowiedzialności za dobrowolny udział w zajęciach ŚDS w aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
2.Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o ryzyku, na jakim jest narażone zdrowie moje i mojej rodziny tj.:
- mimo wprowadzonych w placówce obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych zdaję sobie sprawę, że na terenie placówki może dojść
do zakażenia COVID – 19; - w przypadku wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia (nie tylko na terenie placówki) u personelu, innego uczestnika ŚDS lub rodzica /prawnego opiekuna – zdaję sobie sprawę, iż zarówno moja rodzina, jak i najbliższe otoczenie zostanie skierowane na 14-dniową kwarantannę, a placówka zostanie zamknięta do odwołania;
- w przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u mnie zostanę natychmiast umieszczony w przygotowanym wcześniej pomieszczeniu wyposażonym w niezbędne środki ochrony osobistej oraz niezwłocznie zostanie powiadomiony rodzic/prawny opiekun, a także stosowne służby i organy.
3.Nie jestem/jestem (niewłaściwe skreślić) uczulony na wszelkie środki dezynfekujące.
4.Wyrażam zgodę na codzienny pomiar temperatury termometrem bezdotykowym. Wyniki nie będą zapisywane.
5.Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w placówce procedur związanych
z reżimem sanitarnym.
6.Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż w chwili widocznych oznak choroby, nie zostanę w danym dniu przyjęty/a do placówki i będę mógł do niej wrócić po ustaniu wszelkich objawów chorobowych (min. po 5 dniach).
7.Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora placówki o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu.
8.Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się na terenie placówki nie będę wnosił/a skarg, zażaleń, roszczeń do ŚDS, organu prowadzącego i żadnych organów prawnych będąc całkowicie świadoma/y zagrożenia epidemiologicznego płynącego z obecnej sytuacji w kraju.
9.Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego1.
Telefony do szybkiej komunikacji:
……………………………………………….
……………………………………
Podpis uczestnika ŚDS
……………………………………………….
Krosno dnia ……………………………………..
1.Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.) ma następujące brzmienie: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”